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學生平安保險承保模式的法律評析---兼論司法政策對保險業穩定經營的影響

時間:2006-11-22欄目:保險論文

  學生平安保險承保模式的法律評析---兼論司法政策對保險業穩定經營的影響
  
  作者:陸新峰
  
  論文關鍵詞:財產保險  健康保險  申請投保
  
  論文摘要:2009年9月17日,南京G技術技工學校(以下簡稱G技校)向Z財產保險股份有限公司(下稱保險公司)遞交團體意外傷害和短期健康保險投保單,G技校作為投保人為其在校學生386人申請投保學平險。
  
  一、案情概要
  
  G技校提交的投保單記載如下:1、在被保險人健康告知欄中,保險公司問:現在或過去有無患膽、腸等消化系統病癥的被保險人?G技校選擇項為:無。2、投保單位聲明欄中:茲我單位申請投保上述保險,貴公司已向我方交付了條款并詳細說明了合同內容,特別是保險條款及相關合同中關于免除保險人責任,投保人及被保險人義務部分的內容作了明確說明,我方已知悉其涵義,同意投保并愿意遵守保險條款及特別約定。本投保單填寫的各項內容均屬實,如有不實或疏忽,我方承擔由此引發的一切法律后果。 G技校在該投保單尾部加蓋公章。
  
  09年9月19日,G技校繳納保費19300元,保險公司出具以G技校為抬頭的保險業專用發票及保險單正本一份,一并交付G技校。根據保險單正本記載,保險生效日期為09年9月19日,保險期限一年。附加學生團體住院醫療保險條款第五條責任免除部分規定:因下列情形之一,造成被保險人發生醫療費用的,本公司不負給付保險金責任:…(5)被保險人在投保前已患有且目前尚未治愈的疾病。
  
  本保單項下386名被保險人均年滿18周歲,女生甲系該校07級學生,為被保險人之一。2010年4月5日該學生因膽囊結石進入南京醫科大學第二附屬醫院治療,于4月14日出院,共支出住院及醫療費用11200元。2010年4月16日,女生甲向保險公司提交意健險理賠申請書,該申請書中對被保險人出險過程描述為:因9月前體檢發現膽囊結石,2010年4月5日發作入院手術治療。同日,保險公司對女生甲母親進行了書面詢問并制作筆錄,在該份詢問筆錄記載:2009年7月3日,女生甲因身體不舒服入南京醫科大學第二附屬醫院接受治療,查出有膽結石,當時未進行手術的原因為希望藥物治療。之后,保險公司調取了南京醫科大學第二附屬醫院門診病歷,該病歷記載,女生甲于09年7月3日因皮膚發黃、身體乏力去南京醫科大學第二附屬醫院診療,該院確診為膽囊結石,并建議其住院手術治療。
  
  保險公司以“疾病屬于投保前已患有且目前尚未治愈的疾病”為由拒絕給付保險金,2010年5月,女生甲委托律師向南京市玄武區人民法院提起訴訟,要求保險公司支付住院及醫療費用并承擔訴訟費用。
  
  二、雙方爭議
  
  原告認為:1、保險公司未對被保險人包括既往疾病在內的身體狀況進行詢問,因此,被保險人沒有對保險公司進行如實告知的義務;2、保險公司就保險條款中的責任免除部份沒有向被保險人進行明確說明,被保險人也沒有進行任何確認,所以保險免責條款不具法律效力;3、本案保險事故發生于保險期限之內,保險公司應當按照合同約定予以賠償。
  
  保險公司辯稱:1、原告并非保險合同的投保人而是被保險人,根據現行法律規定,保險公司就保險條款無向被保險人明確說明的義務;2、保險公司已向投保人南京G技校履行了明確說明義務,保險條款對合同相關當事人均有約束力,應是保險理賠及法院裁判的依據;3、該事故屬雙方保險合同約定的責任免除范圍,按照保險合同約定,保險公司不承擔本起事故的賠償責任;4、雖然本案保險公司未援引“投保人未履行如實告知義務”拒賠,但應當明確:保險公司未向被保險人詢問不能免除投保人的法定如實告知義務。
  
  三、一審判決
  
  一審法院認為,G技校作為投保人,為其386名在校學生投保學生平安團體意外傷害保險,且已向被告交納了保險費,在保險單后所附的被保險人名單中也包括了原告,所以原、被告的保險合同依法成立并有效,被告應當依照約定嚴格履行其合同義務。
  
  關于被告應否履行保險義務,第一,本案G技校作為投保人為其學生向保險公司投保,學生為本保險合同的被保險人,保單只有一份即保險合同只有一個,就保險免責條款,保險公司只需向投保單位履行明確說明義務即可;第二,依據附加學生團體住院醫療保險條款第五條責任免除部分規定,被保險人在投保前已患有且目前尚未治愈的疾病的,免除保險公司的賠償責任,且G技校在投保單及簽收單中對此均蓋章確認,所以就本案保險合同免責條款,保險公司已向投保人履行了明確說明義務,免責條款對本案合同雙方具有約束力;第三、根據南京醫科大學第二附屬醫院門診病歷記載,原告于09年7月3日因皮膚發黃、身體乏力去南京醫科大學第二附屬醫院診療。09年7月3日,該院確診為膽結石,并建議其住院手術治療。另原告母親的筆錄與上述病案記載事實吻合,上述證據可認定原告疾病屬于投保前已患有且目前尚未治愈的疾病;第四,庭審中,原告沒有提供充分證據證實:投保前原告身體的疾病癥狀已經消失。
  
  綜上,保險公司認為原告帶病投保,其不應當承擔賠償責任的理由,符合已查明的事實及雙方約定;原告認為被告未履行說明義務,保險合同免責條款無效的觀點,因與查明的事實及法律規定不符,本院不予采信。原告要求被告給付保險金的主張不予支持。
  
  四、二審調解
  
  本案原告不服一審判決,向中級人民法院提起上訴,2011年1月12日(本案二審期間)江蘇省高級人民法院印發蘇高法審委[2011]1號會議紀要,該紀要第七條規定:學生平安險不屬團體險,保險人應當逐一向投保人履行明確說明義務。保險人僅對學校履行明確說明義務的,或者保險人提供了履行免責條款說明義務的《告家長書》但無涉案被保險人或者其監護人簽字的《告家長書》回執欄的,對于保險人已經履行了明確說明義務的抗辯,人民法院不予支持。
  
  在我國的司法實踐中,地方法院會議紀要雖然不能在判決書中作為法律依據援引,但紀要確定的案件處理方式卻能在所轄基層法院得到絕對適用,鑒于省高院對此類案件態度明確,保險公司為盡量減少損失,作出妥協,本案最終在中院主持下,雙方達成調解協議。
  
  五、法律分析
  
  蘇高法審委[2011]1號會議紀要中對學生平安險承保模式的判定,對本案二審產生逆轉性影響,該會議紀要認為學生平安險不屬團體險,只能以個險形式承保,從而得出學生平安險的承保保險人應當就免責條款逐一向學生或者其監護人履行明確說明義務,學生平安險的投保人以及履行如實告知義務的主體是學生或者其監護人。而本案系學校自籌費用為學生投保,被保險人清單中學生均已成年,投保行為經得學生同意,保險公司以團體形式承保,學校為保險合同的投保人,保險公司就保險條款向投保人履行了明確說明義務,鑒于現行保險法規定,保險人并無就條款向被保險人進行說明的義務,雖然保險公司在展業時就保險條款內容通過發放文字資料的方式向學生進行了宣傳,但并未要求學生書面簽字。
  
  蘇高法審委[2011]1號會議紀要認定學平險為個險,無論是從法律規定還是從保險經營實務進行分析,均值得商榷。
  
  一、現行法律并未絕對禁止學生平安保險以團險形式承保。認為學生平安保險為個險者所持觀點基本為:(1)人身保險的投保人在保險合同訂立時,對被保險人應當具有保險利益,學校和被保險人學生之間不存在法定保險利益;(2)另根據保險法規定,投保人不得為無民事行為能力人投保以死亡為給付保險金條件的人身保險,保險人也不得承保。父母為其未成年子女投保的人身保險,不受前款規定限制,學生為未成年人,因此學校不能作為投保人;(3) 學平險的交費主體是學生家長或監護人,所以學生或其家長才是投保人;(4)2003年保監會下發了《關于規范學生平安保險業務經營的通知》,要求從2003年8月30日開始,各大、中、小學校將不能再以投保人的身份為學生統一辦理學生在校保險,這表明行政監管機構認為學生平安保險應該為個人保險。
  
  學平險作為團險承保還是個險承保,主要區別是投保人是誰,人身保險的投保人在保險合同訂立時,對被保險人應當具有保險利益,學校對學生不具有法定保險利益是否定學平險團體性的重要理由。關于人身保險的保險利益,立法例上可以劃分為純粹利益原則、同意原則、利益和同意兼顧原則。所謂利益原則即訂立保險合同,投保人和被保險人相互間必須存在金錢上的利害關系或者其他私人相互間的利害關系,各國立法一般規定父母、夫妻、子女等互相具有保險利益。同意原則則是指,訂立保險合同,無論投保人和被保險人之間有無利害關系,均以投保人取得被保險人的同意為前提。我國采用的即利益和同意兼顧原則。被保險人若同意投保人為其訂立保險合同,視為具有保險利益,學校和被保險人學生之間雖不存在法定保險利益,但學生本

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