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我國補充醫療保險問題初探

時間:2006-11-22欄目:保險論文

我國最早的補充醫療保險試點是在1996年。據了解,四川成都的醫療保險制度改革始于1993年,補充醫療保險始于1996年3山東威海(全國57個醫療保險制度改革試點城市之一)的城鎮職工基本醫療保險始于1997年,1999年開始實行以醫療救助為形式的補充醫療保險;福建廈門市的醫療保險改革始于1997年,同年開始了補充醫療保險的試點。可以看出,補充醫療保險或者遲于基本醫療保險2至3年,或者與基本醫療保險改革同時起步。

  1998年國務院發布《關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(簡稱《決定》)之后,補充醫療保險開始引起廣泛的關注。本文是我們對補充醫療保險問題的一些初步探討,以期拋磚引玉。

一、什么是補充醫療保險

  我們認為,對補充醫療保險可作如下界定:第一,從其產生的直接現實背景看,補充醫療保險是在整個社會保險制度改革中或者說是在醫療保險制度改革過程中出現的一種現象。這種現象源自一些效益好、實力強的行業在參加地方基本醫療保險統籌后,因不愿降低原有的醫療保險水平而采取的一種適應性對策。第二,從社會保險的原理出發,可以說補充醫療保險是一種自愿性的輔助醫療保險。它產生的需求基礎為,用人單位和個人因其經濟收入的增加,為了抵御高額醫療費用風險而自愿投資的行為。補充醫療保險的功能在于,分散基本醫療保險參保人員承擔的超過基本醫療保險最高支付限額以上和基本醫療保險范圍以外個人自付高額醫療費用的風險,發揮風險再分散的作用,是基本醫療保險的一種補充形式。

二、補充醫療保險的形式

  目前,我國已出現的補充醫療保險的形式有以下幾種。

  1.國家對公務員實行的醫療補助

  根據《決定》的規定,國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上,享受醫療補助政策。這種醫療補助政策實際上就是適用于公務員的一種補充醫療保險。實行這種補充醫療保險的目的在于,保障國家公務員的醫療待遇水平與改革前相比不下降。

  2.社會醫療保險機構開展的補充醫療保險

  這種形式是由社會醫療保險經辦機構在強制性參保的“基本醫療保險”的基礎上開辦的自愿參保的補充醫療保險,其保險起付線與基本醫療規定的”封頂線”相銜接,對部分遭遇高額醫療費用的職工給予較高比例的補償,可真正起到分散風險,減輕用人單位和患病職工負擔的作用。由于社會醫療保險機構在補充醫療保險基金的收繳、管理和醫療費用控制方面具有一定的優勢,這種形式不失為解決職工補充醫療保險問題的一個好辦法。執行中應注意的是:補充醫療保險基金和“基本醫療保險”的各項基金間應相互獨立,不得相互透支。同時應當積極擴大補充醫療保險的投保規模以提高補充醫療保險基金的抗風險能力。

  3.商業保險公司開辦的補充醫療保險

  商業保險公司開辦的補充醫療保險分為兩種情況:(1)由已參加“基本醫療保險”的單位和個人向商業保險公司投保補償高額醫療費用的補充醫療保險,如廈門模式。“基本醫療保險”的“封頂線”即為商業性補充醫療保險的起付線,起付線以上的高額醫藥費由商業醫療保險承擔,但商業保險公司一般仍規定有一個給付上限,如每年的補償金額不超過15元萬人民幣或20萬元人民幣。目前國內部分商業保險公司已經積極地介入了補充醫療保險市場,但由于高額醫療保險(即商業性補充醫療保險)的風險較大,管理難度高,目前僅有中國太平洋保險公司和中國平安保險公司在某些地區進行了一些初步的探索。估計商業保險公司大規模地承保此類業務還有一個過程。(2)目前各大商業保險公司提供的針對某些特殊疾病的“重大疾病保險”、“癌癥保險”和“津貼型住院醫療保險”也能為職工超過“封項線”的高額醫療費用提供一定程度的補償。這種補充醫療保險與以上三種形式的補充醫療保險不同,它不具有社會保險的性質,是純粹的商業保險。迄今為止,它尚未形成大的氣候。但從廣義上講,它也不失為一種補充醫療保險的形式。

三、補充醫療保險的性質

  如何看待補充醫療保險的性質?我們認為,如果給我國目前的補充醫療保險定性的話,可以說,它仍然屬于社會保險的范疇。首先,在從計劃經濟條件下的醫療保險到市場經濟條件下的醫療保險過渡中,補充醫療保險具有代替原醫療保險部分功能的作用,即它可以彌補因降低原有職工基本醫療保險待遇水平而產生的保障缺口。這種替代性的原理在于,維持國有部門職工原有的醫療待遇水平基本不變。因此,可以肯定地說,一個地區補充醫療保險制度的建立情況將直接影響到整個醫療保險制度改革是否能夠順利推進。

  從一些地區的情況看,建立補充醫療保險的直接目的在于,解決職工超過醫療保險統籌基金最高支付限額以上部分的醫療費用問題。其實質是,通過補充醫療保險預防職工因醫療費開銷過大而影響其基本生活。而這恰恰是社會保險的主要功能,即當勞動者的基本生活受到影響時,能夠從社會保險制度中獲得物質上的幫助。因此,我國現階段補充醫療保險的作用與社會保險的功能是一致的。再次,在實際操作中,一些地區的補充醫療保險的保險費直接來源于基本醫療保險金。例如,廈門市的補充醫療保險費分別來自職工個人醫療保險帳戶和社會統籌醫療基金以及當地職工醫療管理中心。又如,威海市的補充醫療保險費出自參加基本醫療保險的職工的個人帳戶。總之,產生于醫療保險制度改革的補充醫療保險的各個方面,包括立法資金的籌集、待遇給付和管理等,均與基本醫療保險制度有著天然的、無法割舍的內在聯系。今后對補充醫療保險的設計,必然要直接受制于整個醫療保險制度的改革走勢。

四、補充醫療保險的特點

  1.相對的自愿性

  補充醫療保險不宜搞成強制性的制度。這是由經濟收入的差距而導致的有支付能力的醫療需求的多樣性所決定的。應當讓參保單位和參保人員自愿參加、自愿選擇補充醫療保險的形式和產品,滿足自身有支付能力的醫療需求的多樣性。但是,這種自愿性也是相對的。從醫療保險費用負擔的角度看,補充醫療保險實質上是將原醫療保險中的一部分切下來,轉移至補充醫療保險。對于無力承擔補充醫療保險的企業,它是自愿的。但對于公職人員和那些壟斷國家資源而具實力的行業以及經濟效益好的企業來講,簡單地說補充醫療保險是自愿的還是強制的,并無太大意義。因為,對于這些單位及其職工來講,補充醫療保險是其整個醫療保險的必要的組成部分。在這些單位內,補充醫療保險不過是社會保險范籌內的醫療保險的另一種形式。對于這些單位來說,選擇補充醫療保險的自愿性的背后是一種必然的強制,對于這些單位的職工來說,補充醫療保險是一種受歡迎的強制性保障制度。

  2.福利性與非福利性并存

  一方面,當用人單位繳納補充醫療保險費時,對其本單位的職工而言具有福利性,體現了一定的公平性。用人單位通過給其職工繳納補充醫療保險費,為職工提供一定的福利。這種福利可以增強職工和用人單位之間的凝聚力及職工對單位的歸屬感,調動職工為用人單位工作的積極性和創造性。另一方面,在一定社會范圍內,不管是用人單位,還是職工,

他們作為個體參加補充醫療保險,又具有非福利性質。也就是說,相對于基本醫療保險

而言,它不具有社會公平性。它要體現多投保多受益、少投保少受益、不投保不受益的原則,即體現在一定范圍內的效率優先原則。同時,它也嚴格遵循等價交換原則。補充醫療保險機構通過在國家確定的補充醫療保險籌資水平內設計多種繳費率的補充醫療保險產品,與參保人之間維系一種經濟利益關系。按照補充醫療保險合同規定的內容,明確雙方的權利和義務。

五、關于補充醫療保險的管理模式

  我們認為,補充醫療保險和補充養老保險同樣都是社會保險的重要組成部分。因此,它應當在國家相關的法規和政策的原則規范和指導下,以用人單位為直接責任主體來建立。關于補充醫療保險的管理機構,我們認為,應當利用已有的資源,盡量降低成本。同時,鑒于補充醫療保險的初級階段性,可以允許考慮選擇以下方式。

  1.可以將補充醫療保險分為三個管理層次。第一,有關補充醫療保險的政策、立法和監督由政府有關部門承擔。第二,補充醫療保險的具體經辦業務由社會承擔,即目前的社會保險事業經辦機構負責。該機構是社會保險政策和法律的執行機構和具體業務經辦機構,其主要職能包括:基金收繳、待遇給付、基金管理等。這類機構是現行社會保險體系中已經存在的管理機構。在下一步的社會保險立法中應當將其主要職能進一步規范。該機構應當具有法律上的經辦獨立性和經辦的非盈利性。第三,補充醫療保險基金,可由其經辦機構委托保險公司或其他有經營許可的金融機構具體運營補充醫療保險的基金。但是,法律要將此種運營置于社會保險監督管理的統一體系之下。

  2.還可以考慮另外一種方式。我們稱之為廈門模式。這種模式也分為三個管理層次。所不同的是,補充醫療保險的待遇給付業務由商業保險公

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