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破解商業醫療保險的“珍瓏”棋局

時間:2006-11-22欄目:保險論文

我國的醫療保障體系還不完善,從目前的情況看,城鎮職工主要依靠社會醫療保險(社保),屬于一種基本醫療保險制度,是由政府制定、用人單位和職工共同參加的一種社會保險。截至2003年6月底,全國基本醫療保險參保人數突破1億人,達到10094萬人。盡管數目不小,但就全國而言,占城鎮居民的比率還不到20%,即使是在2億多城鎮勞動者中,大多數亦未能被覆蓋;至于農村居民(包含進城務工的農民工),大多數處于醫療保障機制缺失狀態。

    社會醫療保險是一種“低水平,廣覆蓋”的保障,其最高“賠付金額”是當地上年社會平均工資的4倍左右,在全國大多數地區為2~5萬元,而重大疾病醫療費用一般高達10萬元以上,兩者之間存在較大缺口。

    商業醫療保險的空間

    建立完善的醫療保障體系已經是當務之急,從目前來看,利用商業醫療保險建立一個沒有漏洞的多層次的醫療保障體系是一個合理的選擇。就險種類別來看,目前上公眾急需的醫療保險、老年護理保險,屬于健康險的范疇,而目前我國還沒有一家專業的商業健康保險公司,健康險也只是作為壽險的附屬業務。盡管如此,我國近年來的健康險增長依然迅速,2000年度我國健康險保費達到27.69億元,占人身險總保費的2.77%;2001年健康險保費達到60.27億元,占人身險總保費的4.24%。這一成績較之成熟市場的1/4到1/3有較大距離,但較上年增長117.65%,遠遠高于同期42.6%的人身險保費增長率。在七月召開的中國保險行業協會健康保險工作部成立大會暨第一次工作會議上,專家們認為,由于國家基本醫療保險覆蓋面不足,保障程度相對不高,為商業保險公司發展健康保險留下了巨大的發展空間。較為謹慎的預測是,到2008年前后,我國健康保險的市場規模在1326億元左右,而較為樂觀的估計是在2837億元左右。這一切表明中國健康險市場充滿巨大的潛力。

    商業保險公司的“苦水”

    市場潛力巨大,老百姓又急需,這種兩全其美的事情,為什么得不到保險公司的熱烈響應呢?實際上,商業保險公司有其商業上的苦衷,多種因素制約了業務的順利開展。

    賠付率居高不下

    長期以來,各保險公司開辦的醫療保險都處于收賠相抵,甚至收不足賠的狀況,個別地方的賠付率甚至高達300%,這使保險公司的利潤微乎其微,不少公司對大力發展醫療保險的熱情不高。

    管理難度較大

    保險公司與醫療機構的合作關系難以建立,加上醫療制度的不完善,透明度不高,保險公司難以對醫療費用進行控制。保戶中存在著不少逆選擇投保的,而且一些道德風險和索賠欺詐風險大量存在,使保險公司難以拓展市場。

    經營管理方法不先進

    在美國普遍使用的風險管理技術,如復雜的費率厘定、承保選擇、次優要求、大案管理、非比例再保險保護等,在我國還鮮為人知。

    專業化程度低

    一方面,我國目前還沒有一家專業的商業健康保險公司,國內保險公司把健康險作為壽險的附屬,極大地影響健康險的經營戰略決策。另一方面,人才匱乏。醫療保險對保險人員的醫學知識要求較高,在核保、理賠、精算等方面都需要專業性較強的人才,而保險公司這方面的專業人才缺乏,影響了醫療保險業務的推廣。

    適合健康險業務的系統缺乏

    品種單調,個性化、多元化程度差。當前,公眾急需的是純粹的醫療保險、老年護理保險等,而市場上沒有老年護理保險,而一些險種又是以附加險形式隨主險開展且以統保形式承保的,難以滿足人們的需求;國際上成熟的商業健康險市場一般包含四大類產品:醫療費用給付類、失能收入損失補償類、長期護理保障類和疾病給付類。我國雖已有180多種健康險產品,但主要集中在第一類上,而且都是一年一保的短期產品。

    癥結所在

    健康險的癥結在于風險控制難度大、專業技術要求高。

    第一,從管理上說,健康險對案件的管理不是結果管理,而是過程管理。它保障的不是“疾病發生”,而是“就醫事件”。“就醫事件”是一個完整的過程,它包括疾病發生、就醫、治療、痊愈及出院等步驟,每一個步驟不同的處理方式決定了案件結果的不同。這決定了醫療保險在精算、風險控制、核保理賠、醫療協調管理等各方面均不同于壽險和意外險。其次從協調管理上說,在我國商業保險公司、社會保障部門、被保險人和醫療服務提供者構成了健康保險的四方關系,在這四方關系中,醫療服務提供者對發生就醫的被保險人的住院時間長短、治療方案、是否發生醫療費用及發生多少醫療費用等起著重要作用,社會保障部門與商業保險公司在統一標準、信息共享方面有較強的合作需求。因此加強協調管理對合理施治和合理用藥方面的管理有著突出重要的意義。

    第二,從風險控制上說,壽險的基礎是建立在大數法則上,依賴于“死亡事件”,而死亡是投保人或是被保險人較難人為控制的事件,是一種純粹風險。而對健康保險來說,其經營的是就醫事件和醫療費用風險,被保險人可能在醫療服務提供方的配合下,“無病看病、小病大看”。因此其道德風險要比壽險和意外險嚴重且不可控。其次,同傳統壽險相比,對被保險人的風險控制更為復雜。傳統壽險通常將被保險人的健康狀況及家族病史作為核保的重點,而對于健康險來說,被保險人保障水平、保險信用記錄、過度利用傾向、收入水平、職業情況以及定點醫療機構行醫記錄等信息也是風險評估的重要部分。

    第三,從費率厘定上說,人壽保險主要考慮死亡率、費用率和利率,健康險所要考慮的不僅是疾病的發生率、就醫率和住院天數,更要考慮各地的經濟發展狀況、醫療消費水平、區域及城鄉差異、投保團體的情況、醫療環境和診療技術的變化等因素。由于醫療保險受免責期、等待期和免賠額的影響,其責任發生帶有一定的滯后性,在未到期責任準備金和未決賠款準備金的計提上又不同于財產保險和意外傷害保險。

    智能化系統解決之道

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p;   健康險這些獨有的特性決定了傳統的業務系統將很難滿足健康險業務的發展,因此,一套能解決業務難點、滿足其特殊業務需求的智能化系統就成為了解決問題的關鍵。因為一套好的健康險智能化系統應具備有效的過程管理、強大的數據交換功能、全方位的風險控制和先進的人工智能技術,并且具有良好的擴展性。

    智能化系統通過科學地監控疾病發生、就醫、治療、痊愈及出院整個“就醫事件”,從而實現有效的過程管理。由于健康險業務的復雜性、頻繁性和實時發生性,需要有效的過程管控系統,單純的業務流程管理將不能適應醫療保險業務發展和風險管控的需要。傳統的業務系統通常只能進行事后型的管理,即就醫事件結束后,被保險人持醫療費用帳單進行索賠時,業務系統才開始進行處理。在這種情況下要對就醫事件進行審核困難明顯加大,常常導致保險欺詐,由于對某些不合理的醫療費用的發生未進行事先控制,導致理賠時出現糾紛。通過過程管理,能夠有效地消除保險人、被保險人及醫療機構三者間的信息不對稱,使得保險人可以及時獲得被保險人的診療信息,并可在就醫事件出現不合理的情況下及時介入,防止不合理費用的發生。通過過程管理,結束了醫療費用的高低基本受控于醫療機構的情況,加強了保險人對醫療費用的控制力,極大地降低不合理醫療費用的發生率。

    智能化系統可同醫療服務提供者、社保機構進行同步/異步數據交換,能夠及時地獲取各種信息,如:被保險人的醫療信息、藥品、診療項目、服務項目列表及給付比例等基礎數據。通過數據交換,為過程管理及風險監控提供了必要的數據,為保險公司協調管理社會保障部門、醫療服務提供者和被保險人提供了有力的支持,同時減少了工作人員的錄入量,增強了業務處理的

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